Forum

Пуна Верзија: Tumori dojke i reproduktivnih organa
Тренутно прегледате lite верзију форума. Погледајте пуну верзију са одговарајућим обликовањима.
Страница: 1 2
PAPA test

PAPA test je test (screening test) čiji cilj je što ranije otkrivanje prekanceroznih i zloćudnih stanja grlića materice. U tu svrhu uzima se bris dela grlića materice, i kanala grlića materice, napravi se citološki razmaz u kojem se pod mikroskopom traže znakovi upale, uzročnici infekcije, abnormalnosti ćelija i zloćudne promene. Postupak je u kliničku praksu uveo George Papanicolau 1953., pa se po njemu zove PAPA test.

Ko se i kada treba podrvgnuti PAPA testu

Test se preporučuje ženama koje su seksualno aktivne ili su napunile 18 godina života jednom godišnje (radi lakše evidencije samoj ženi, preporučuje se oko njenog rođendana), a po potrebi i češće. Smatra se da se redovnom godišnjom PAPA kontrolom smanjuje rizik umiranja od raka grlića materice za 90%!
Najbolje vrijeme za uzimanje uzorka je sredina ciklusa tj. 10-20 dana nakon prvog dana zadnje menstruacije.

Važno:
2 dana pre odlaska ginekologu žena treba izbegavati tuširanje vagine ili umetanje vaginalnih lekova, spermacidnih pena, krema ili želea (osim po preporuci lekara) budući da navedeni postupci mogu isprati ili sakriti promenjene ćelij.

Interpretacija nalaza PAPA testa

Nalaz može a) biti uredan, b) pokazivati upalne promene i eventualno uzroke upale, ali bez promena u epitelnim ćelijama, i c) biti abnormalan u smislu promenjenih epitelnih ćelija.

Abnormalan nalaz ne znači da žena obavezno ima karcinom, kao ni da takvo stanje bezuslovno prelazi u karcinom, premda neke od tako promenjenih, tzv. displastičnih ćelija imaju veću verovatnoću da postanu zloćudne.

Displazija je stanje u kojem se epitelne ćelije grlića materice svojom veličinom i izgledom, te sazrevanjem razlikuju od normalnih epitelnih ćelija tog područja, ali još uvijek nisu karcinomske. Međutim, u sebi sadrže potencijal da to postanu (tzv. prekancerozno stanje). Displazije se nalaze u oko 2-5% žena, a rizik prelaza u karcinom iznosi 10-15% odnosno 30-50% ako se radi o CIS. Naime, displastične ćelije mogu biti više ili manje promenjene, pa se tako razlikuju tri nivoa displazije:blaga, umerena i teška. Često se kao sinonimi koriste i termin CIN (cervikalna intraepitelna neoplazija), pri čemu u zavisnosti o debljini zahvaćenog epitela postoji CIN I (blaga displazija), CIN II (umerena displazija) i CIN III (teška displazija odnosno CIS tj. carcinoma in situ). CIS, za razliku od invazivnog karcinoma, nije probio bazalnu membranu (koja razdvaja epitel od vezivnog tkiva s krvnim i limfnim žilama koje se nalazi ispod epitela), pa je još uvijek ograničen samo na epitel.
U nalazu PAPA testa moguće je naići i na termin SIL (skvamozna intraepitelna lezija), koji se takođe odnosi na displastične ćelije grlića materice, pri čemu SIL niskog nivoa(LGSIL od eng. low grade) odgovara CIN-u 1, a SIL visokog nivoa(HGSIL od eng. high grade) uključuje CIN II i CIN III.

Postoji i nalaz atipičnih skvamoznih, odnosno glandularnih (žlezdanih) ćelija neodređenoga značenja (ASCUS odnosno AGCUS) u stanjima kada abnormalnosti ne ispunjavaju kriterijume za CIN, SIL ili displaziju. Kod prosečno 5-10% pacijentkinja s ovakvim nalazom se nakon daljnjih pretraga otkriva SIL visokog nivoa ili, retko, invazivni karcinom.

Karcinom grlića materice (cervikalni karcinom; invazivni cervikalni karcinom) nastaje kada tumorske ćelije probiju bazalnu membranu i prošire se dublje u maternično tkivo ili u druga tkiva i organe.

Papanicolau klasifikacija je uvedena 1954. i godinama se koristila u interpretaciji nalaza.

Papa I - uredan nalaz
Papa II - netipične upalne promene
Papa III - displazija: blaga, srednje teška ili teška
Papa IV - carcinoma in situ
Papa V - sumnja na invazivni karcinom.

Kasnije zamenjena je klasifikacijom koja veću pažnju pridaje histološkim kriterijima u dijagnostici, te na temelju nje razlikujemo:

Displazija lakog nivoa (CIN I, LGSIL): promene slabo izražene i to u površinskim ćelijama, čije su citoplazme uredne, jezgre blago povećane, nepravilnog oblika, jače obojene. Jezgra zauzima više od trećine površine ćelije. Kod blage displazije može se, prema iskustvu, očekivati spontanu povlačenje u oko 50-80% slučajeva unutar 1 godine, čak i uz pozitivan nalaz visokorizičnog HPV.

Displazija srednje teškoga nivoa (CIN II, HGSIL): promene površinskih i dubokih ćelija do 2/3 debljine epitela, pri čemu je sloj bazalnih ćelija jasno proširen s većim brojem mitoza (umnožavanje ćelija), kao i većim brojem ćelija s netipičnim jezgrama, odnosno netipičnog izgleda. Jezgra zauzima polovinu površine ćelije.

Displazija teškoga nivoa (CIN III,CIS, HGSIL): više od 2/3 debljine epitela je zahvaćeno displastičnim promenama, promenjena jezgra nalaze se u svim slojevima ćelija. Kod karcinoma 'in situ' (CIS) znakovi normalne građe epitela i sazrevanja ćelija u potpunosti nedostaju.
PAPA test

Uzorak za Papa test se uzima u lekarskoj ordinaciji ili poliklinici kao i u ambulanti citološke laboratorije koji vrši analizu Papa testa.

Uzorak može uzeti:

- specijalist citolog (citopatolog)
- ginekolog,
- lekar opste prakse,
- urolog,
- medicinska sestra,
- laboratorijski tehničar u citološkoj laboratoriji.

Uzimanje uzorka nije povezano s bilo kakvim komplikacijama ili rizicima.

Preporuke:

Nemojte uzimati vaginalete ili tablete samo na temelju nalaza Papa testa bez prethodno učinjenih molekularnih ili mikrobioloških testova za tačno utvrđivanje uzročnika upale.

Ženama kod kojih je nađen povećani broj upalnih celija u Papa testu bez drugih smetnji ili znakova upale, preporučuje se preventivni DNK PCR test na klamidiju, kao i svim zdravim polno aktivnim osobama oba pola barem jednom godišnje.
Ženama koje imaju smetnje i znakove upale, bez obzira na količinu upalnih celija ili prisustvo vidljivih uzročnika u Papa testu, preporučuje se testiranje na klamidiju, mikoplazmu/ureaplazmu, aerobe i anaerobe iz brisa grlića maternice.
Nije retkost istovremena infekcija s dva ili više uzročnika, od kojih svaki može zahtevati primenu različitog leka.
Lečenje je opravdano i dace rezultate isključivo na temelju pozitivnog nalaza tačno određenog uzročnika posebnim laboratorijskim testovima.
PAPA test

HPV DNK test zajedno sa papa testom

Prema podacima Svetske zdravstvene organizacije (WHO), rak grlića maternice je na drugom mestu po učestalosti kao uzrok smrti žena u svetu.
Do 40 % žena oboljelih od raka grlića maternice imalo je normalan nalaz Papa testa kroz 3 - 5 godina pre pojave bolesti.

Preko 99 % karcinoma grlića maternice povezano je s infekcijom humanim papiloma virusima (HPV) iz grupe visokog rizika.
Do sada je istraženo 13 HPV genotipova visokog rizika, ali se i dalje otkrivaju novi tipovi i podtipovi. Procenjuje se da se kod 1 % inficiranih žena tokom godina razvije rak grlića maternice.

Infekcija HPV virusom je najraširenija polna bolest na svetu. Procenjuje se da je oko 80 % polno aktivnih ljudi tokom života izloženo zarazi HPV čije širenje za sada nije moguće sprečiti.
Kod muškaraca ova infekcija ne uzrokuje ozbiljnije poteškoće. Danas u svijetu ne postoje pouzdani dijagnostički testovi za dokazivanje HPV infekcije kod muškaraca.

Jedini način zaštite žena od karcinoma grlića maternice je rano otkrivanje onih žena koje imaju rizik za nastanak bolesti.
Do sada se u ranom otkrivanju raka grlića maternice koristio samo Papa test kojim se otkrivaju abnormalne promene na ćelijama.Papa test je značajno smanjio smrtnost žena od raka grlića maternice. Ipak, ovaj test ima nedostataka i tehničkih ograničenja zbog kojih njegova najveća osjetljivost ne prelazi 80 %.

To znači da u najboljem slučaju svaka peta žena koja ima predstadijum karcinoma ili rani karcinom (CIN) dobije lažno negativan (uredan) nalaz Papa testa.
Kod blažih promjena u Papa testu (CIN I i CIN II) i kod nejasnih sumnjivih nalaza (ASCUS) nije moguće na temelju izgleda celije proceniti da li se radi o dobroćudnim promenama ili o početnom karcinomu.

Različite kliničke studije su pokazale da HPV DNK test otkriva više žena s CIN nego Papa test.

U Velikoj Britaniji su 2003. godine objavljeni rezultati opsežne kliničke studije provedene da bi se procenila efikasnost HPV DNK testa kao skrining metode u postupku ranog otkrivanja raka grlića maternice (The Lancet 2003.; vol.362). Istraživanjem je obuhvaćeno 11000 žena između 30 i 60 godina starosti. HPV DNK testom otkriveno je 97 % žena kod kojih je naknadno utvrđen CIN. Papa testom otkriveno je 77 % žena iz ove skupine.


HPV DNK test treba dodati Papa testu kod redovitog godišnjeg pregleda žena doba od 25 i više godina. Kod svih žena, uključujući i mlađe od 25 godina, HPV DNK test treba učiniti odmah nakon prvog abnormalnog nalaza Papa testa.
Miomi su najucestaliji benigni tumori materice i svih genitalnih organa žene. Oni predstavljaju dobrocudne izraštaje glatkih mišica materice. U zavisnosti da li u sastavu tumora preovladuju glatke mišicne celije ili fibrozno vezivno tkivo oni se u strucnoj literaturi zovu još i lejomiomi ili fibromiomi (¨fibroidi¨).

Učestalost
Pojava mioma pre puberteta je izuzetno retka a posle klimakterijuma (menopauze) iznosi oko 3-4 %. Najcešce se javljaju u generativnom periodu žene pri cemu njihova ucestalost posle 35 -e godine života iznosi 15-30 %. U svakodnevnoj lekarskoj praksi kaže se da ce svaka peta žena tokom života imati miom na materici.

Komplikacije i posledice prisustva mioma

Sterilitet nastaje kao rezultat poremecenih kontrakcija materice u toku i posle seksualnog odnosa . Kod mioma materice je poremecen transport spermatozoida, povecana dužine puta koji oni prelaze a moguce je postojanje neprohodnosti grlica materice i nemogucnost usadivanja oplodene jajne celije.
Komplikacije u trudnoci kod žena sa miomima materice su znatno cešce i podrazumevaju : vecu ucestalost spontanih abortusa i prevremenih porodaja, smetnje u funkciji posteljice, neregularne prezentacije ili pozicije ploda kao i krvavljenja posle porodaja .
Maligna alteracija mioma javlja se u ispod 0,5 % svih slucajeva.
Diferencijalna Dijagnostika Mioma

U najvecem broju slucajeva dijagnoza mioma postavlja se na osnovu klinickog nalaza uvecane, neravne materice. Ipak, treba imati na umu da i drugi solidni tumori u maloj karlici koji pripadaju okolnim organima ili retroperitonealnim tkivima mogu biti zamenjeni sa miomima i to :

- solidni tumori jajnika (benigni i maligni)
- maligni tumori debelog creva
- tumori retroperitoneuma (mišica, ovojnica živaca i dr.)
- nisko ili ¨ektopicno¨ postavljen bubreg u maloj karlici
- maligni tumori materice (sarkomi)

U izvesnim slucajevima poteškoce pri pregledu ili zamenu dijagnoze mogu naciniti i druga stanja kao : prepunjena mokracna bešika, normalne anatomske varijacije položaja materice , trudnoca koja može biti udružena sa miomom, funkcionalni ili zapaljenski cisticni tumori jajnika ili jajovoda.

Dijagnoza
Dijagnoza mioma materice postavlja se na osnovu detaljno uzete anamneze bolesti (podaci o toku oboljenja, simptomima i sl.), ginekološkog pregleda (pod spekulima i palpatorno, pipanje,m pozicije, oblika i velicine materice) i na osnovu ultrazvucnog pregleda.. Precizna dijagnoza mioma postavlja se na osnovu sonografskog pregleda sondama koje se plasiraju u vaginu putem kojih se precizno vidi oblik, velicina i lokalizacija mioma materice. U slucaju neurednog i obilnog-produženog krvavljenja kao i kada postojiu sumnja na postojanje zlocudnog procesa na sluznici materice vrši se frakcionirana eksplorativna kiretaža (¨abrazija¨) matericne duplje sa slanjem materijala na histološki pregled. Dopunska dijagnostika u odredenim slucajevima ukljucuje dijagnosticku primenu laparoskopije, histeroskopije ili ¨skenera - CT pregleda¨ organa male karlice.

Lečenje
Sve dok miomi ne daju izražene simptome i dok ne pokazuju ekspanzivan rast oni se ne moraju hirurški leciti. Uobicajeno se vrši ginekološka i ultrazvucna kontrola velicine materice i mioma 1-2 puta godišnje. U slucajevima kada miomi nisu veliki i uzrokuju samo blaže poremecaje i neregularno ciklicno krvavljenje može se pokušati sa regulacijom ritma krvavljenja uz primenu lekova koji u sebi sadrže gestagene 6-12 meseci. Od lekova u cilju zaustavljanja menstruacionog krvavljenja kod mioma primenjuje se sa manjim ili vecim uspehom danazol iz grupe antigoinadotropina. U novije vreme primena GnRH agonista u vidu svakodnevnih subkutanih injekcija, intranazalnog spreja ili u obliku implanta sa produženim dejstvom(Zoladex-implanti 3,5 mg) daje odredene povoljne rezultate. Primenjuju se samostalno ili u preoperativnoj pripremi u konzervativnoom tretmanu mioma (miomektomija). Najbolji rezultati se postižu kod žena u periodu perimenopauze. Glavni efekti ovih lekova su smanjenje debljine endometrijuma i redukcija krvavljenja kao i smanjenje velicine mioma. U toku terapije. Ako ova terapija ne urodi plodom preporucuje se operativno lecenje mioma.
Hirurško lecenje sprovodi se tek kada i ukoliko miomi pocnu naglo da rastu, prave pritisak na okolne organe ili uzrokuju obilno i neuredno krvavljenje iz materice koje pacijentkinju uvodi u anemiju i koje se ne može regulisati medikamentoznim putem. Na raspolaganju stoje 2 hirurška pristupa : miomektomija sa ocuvanjem materice u celini ili histerektomija - odstranjenje citave materice sa ili bez adneksa (jajnici i jajovodi). Ovi operativni zahvati izvode se abdominalnim putem, rezom u predelu donjeg dela trbuha (donji uzdužni rez ili poprecni rez po Fanenštilu). U slucajevima kada je prisutan i spad materice i kada miomi nisu izrazito veliki može se uraditi vaginalna histerektomija ili odstranjenje materice vaginalnim putem. U novije vreme radi se i laparoskopski asistirana vaginalna histerektomija koja u dobro odabranim i selektiranim slucajevima daje odlicne rezultate.
U razmatranju izbora i vrste hirurškog postupka znacajno uticu godine pacijentkinje i želja za radanjem. Kod žena koje nisu završile reproduktivnu funkciju težimo ocuvanju materice i kada je to mogucno preporucujemo samo miomektomiju. Kada je reproduktivna funkcija završena i ako su miomi veliki (ili zahvataju citavu matericu u celini) preporucujemo histerektomiju. Uobicajeno, jajnici se ne odstranjuju zajedno sa matericom ako su zdravi. Odstranjenje kjlinicki zdravih jajnika zajedno sa matericom vrši se samo u izvesnim slucajevima u periodu klimakterijuma kada bolesnica to izricito želi ili zbog rizika nastanka malignih tumora jajnika (rak jajnika u porodici). U takvim slucajevima postoperativno se (posle kontrolnog pregleda dojki, ultrazvucnog pregleda jetre i žucne kesice, masti u krvi i hepatograma) ordinira hormonska supstituciona terapija estrogenima.
U toku trudnoce i porodaja miome ne treba hirurški tretirati osim ako ne prave komplikacije (uvrtanje, nekroza, degeneracija, upala) i time ¨iznude intervenciju¨. Odstranjenje mioma u trudnoci, u toku carskog reza i u periodu babinja povezano je sa povecanim rizicima krvavljenja i ucestalijim intra i postoperativnim komplikacijama. Miomi se u voim okolnostima mogu ukloniti u drugom aktu posle porodaja ili carskog reza odnosno po završetku perioda puerperijuma (babinja). Izuzetno, ako su na tankoj peteljci mogu se ukloniti i za vreme carskog reza . Histerektomija ili miomektomija neposredno posle porodaja vrši se kada miomi uzrokuju znacajne i po život opasne komplikacije (krvavljenje, spuštanje u grlic materice, febrilno stanje zbog degenerativnih promena unutar mioma i dr.).
Poslednjih godina u izvesnim centrima u Srbiji (Beograd i Kragujevac) kod pojedinacnih i ¨submukozno¨lokalizovanih mioma (ispod sluznice matericne duplje) koji uzrokuju neuredno krvavljenje pokušava se sa instaliranjem koncentrovanog alkohola odnosno metotreksata (citostatik) u miom u cilju smanjenja velicine mioma i regulacije krvavljenja.

Etiologija
Iako su faktori i uzroci koji dovode do nastanka mioma ispitivani dugi niz godina, njihova etiologija još uvek je nepoznata. U osnovi svi tumori, pa i miomi, nastaju kada se poremete kontrolni mehanizmi koji regulišu rast i razvoj celije . Vecina tumora potice od prekurzorskih ili ¨stem¨celija. Genska mutacija unutar ovih celija predstavlja glavni razlog i prvi korak u nastanku tumora. Ovome ide u prilog i podatak da se miomi materice cešce javljaju kod žena unutar jedne te iste porodice što potvrduje ulogu naslednog genskog faktora.
Hormonska zavisnost i povezanost sa rastom mioma takode je dokazana. Klinicka ispitivanja potvrduju da se miomi javljaju u generativnom ili reproduktivnom periodu života žene kada je lucenje hormona najintenzivnije. Ovome ide u prilog cinjenica da miomi povecavaju svoj rast tokom trudnoce i postepeno se povlace posle menopauze. Stimulacija sa ženskim polnim hormonom (estrogenom) sistemski ili lokalno kao i potpomažuci efekat izmedu lucenja hormona rasta i humanog placentarnog laktogena uticu na porast mioma.

Anatomska podela
Svi miomi su u pocetku lokalizovani u mišicu matericnog zida odnosno ¨intramuralno¨. Svojim daljim rastom oni se utiskuju prema matericnoj duplji (¨submukozni miomi¨) ili idu prema površini (¨subserozni miomi¨). Po svojoj lokalizaciji mogu biti :
- cervikalni, lokalizovani unutar tkiva grlica materice,
- submukozni u 5 % slucajeva, nalaze se neposredno ispod sluznice matericne duplje-endometrijuma. Ako imaju peteljku i spuštaju se kroz kanal grlica materice u vaginu zovu se peteljkasti submukozni miomi (radajuci miomi, ¨in statu nascendi¨),
- Subserozni miomi, lokalizovani ispod seroznog pokrivaca materice ili peritoneuma - menjaju njen izgled unutar trbušnje duplje,
- Parazitarni miomi nastali od peteljkastih subseroznih mioma koji parazitiraju na krvnim sudovima trbušne maramice ili drugih organa,
- Intraligamentarni miomi unutar prednjeg ili zadnjeg širokog ligamenta.

Patologija
Po svom izgledu miomi su ¨ cvornovati ¨ tumori koji variraju po broju i velicini. Oni mogu biti mikroskopskih dimenzija ili težiti i do 30 kilograma. Po svojoj konzistenciji oni su uobicajeno nalik na ¨tvrdu gumu¨ ali mogu biti sasvim meki ili cvrsti kao kamen. Iako nemaju pravu kapsulu oko sebe njihove ivice su odvojene od okolnog mišicnog tkiva sa nekom vrstom ¨pseudokapsule¨. Po pravilu ih krvlju snabdeva barem 1 veci krvni sud. Oko 2/3 svih mioma pretrpi izvesne degenerativne promene u vidu tzv. : hijaline , cisticne, miksomatozne, mukoidne ili masne degeneracije, kalcifikacije, krvavljenja, infekcije, nekroze ili raspadanja.
Kod mioma sa neuobicajenom histološkom strukturom mogu se povremeno na mikroskopskom preparatu sresti hipercelularnost, atipicna jedra i gigantske celije. Miomi sa neregularnom formom rasta mogu zahvatiti i krvne sudove, širiti se izvan materice ili retko dati metastaze na druga mesta u organizmu. Benigni ili dobrocudni metastazirajuci miomi porekla materice su prava retkost. Diseminovana lejomiomatoza po trbušnoj opni (peritoneumu) je takode opisana u literaturi. Intravenska lejomiomatoza predstavlja rast dobrocudnoih glatkih mišica u krvne sudove izvan granica mioma.

Simptomi
Vecina mioma ne daje nikakve simptome i otkriva se slucajno tokom rutinskog ginekološkog pregleda. Procenjeno je da svega oko 20-50 % mioma daje odredene simptome ili znake bolesti koji mogu predstavljati i prve smetnje kod pacijenata .
Abnormalno krvavljenje iz materice je najcešci i najkonstntniji simptom koji pacijenta dovodi kod ginekologa. To može biti kolicinski obilno (hipermenoreja) ili produženo (menoragija) menstrualno krvavljenje odnosno neuredno medumenstrualno krvavljenje (metroragija).
Svojim rastom i pritiskom na okolne organe i nervne završetke u dnu male karlice miomi mogu izazvati osecaj bola, pritiska ili težine u dnu trbuha. Smatra se da su ovi simptomi prisutni kod trecine svih pacijenata. Akutna ili naglo nastala bol u donjem trbuhu nastaje kao posledica uvrtanja peteljke mioma ili degenerativnih promena unutar samog mioma.
Simptomi od strane urinarnog trakta ukljucuju ucestalo mokrenje ili pak nemogucnost izmokravanja, kao posledicu pritiska od strane mioma.
Može se javiti i otežana defekacija kao posledica kompresije velikih i fiksiranih mioma u karlici koji prave pritisak na završni deo debelog creva ili rektum.
Maligna oboljenja grlica materice

Anatomske i histoloske karakteristike grlica materice
Vrat materice ( cervix uteri ) je donji valjkasti deo materice dužine oko 3 cm. Pripojem gornjeg dela vagine oko njegove spoljne površine vrat materice je podeljen na dva dela : gornji supravaginalni - portio supravaginalis i donji deo - portio vaginalis ili grlić materice.
Na grliću materice razlikuju se dve usne prednja i zadnja , između kojih se nalazi spoljašnji materični otvor - ostium uteri, okruglastog oblika kod nerotkinja i pukotine promera 10-15 mm kod žena koje su rađale. Kanal grlića materice - canalis cervicis nastavlja se na ušće materice i dužine je oko 25 mm.
Grlić materice pokriven je pločasto - slojevitim epitelom debljine oko 0,5 mm koji je od vezivnog tkiva odvojen mrežom retikulinskih vlakana koja se naziva bazalna membrana. Epitel sadrži 15 - 20 redova ćelija koji se kreću iz dubine prema površini i nazivaju se : bazalni, parabazalni, intermedijarni, superficijelni i sloj deskvamacije.
Kanal grlića materice obložen je jednorednim cilindričnim epitelom. Ove ćelije imaju oklugra jedra smeštena u blizini baze ćelije i aktivno luče sluz. Cilindrični epitel nije gladak i u donjem delu kanala grlića materice pokriva mnogobrojne papile sastavljene od veziva.
Mesto gde se pločasto-slojeviti i cilindrični epitel susreću naziva se skvamo - kolumnarna granica (SCJ). To je dinamička tačka koja retko ostaje na spoljašnjem ušću grlica materice i njen položaj se menja kao odgovor na hormonsku stimulaciju za vreme puberteta, trudnoće i menopauze. U ovim periodima dolazi do izlaska cilindričnog epitela izvan kanala na površinu grlića materice.
Cilindrični epitel na površini grlića materice podleže procesu metaplazije odnosno pretvaranja ili postepenog prelaska u pločasto -slojeviti epitel. U toku ovog procesa cilindrične ćelije se gube i zamenjuju ćelijama koje se diferentuju u zrele pločaste ćelije. Proces metaplazije napreduje postepeno od skvamo - kolumnarne granice prema unutrašnjosti kanala grlića materice preko resica cilindričnog epitela. Na ovaj način nastaje površina koja se zove zona transformacije (ZT).
Aktivna zona transformacije sa ranim metaplastičnim epitelom veoma je osetljiva na dejstvo različitih riziko-faktora koji mogu usloviti i podstaći transformaciju ćelija u displastične koje predstavljaju preteču nastanka karcinoma.

Epidemiologija i faktori rizika za nastanak malignih promena na grlicu materice
U ekonomski visoko razvijenim zemljama maligni tumori zauzimaju drugo mesto u strukturi smrtnosti pri čemu se više od 1/3 malignih tumora uspešno leči. Statistički podaci ukazuju na činjenicu da će početkom XXI veka svaki 4-i stanovnik Evrope u toku svog života oboleti od raka. Maligni tumor nastaje kao posledica aktivacije neoplastičnog programa ćelije ili gena koji omogućavaju autonomni rast, proliferaciju, invazivnost i pojavu metastaza.
Rak grlića materice je drugi po učestalosti karcinom ženskog genitalnog sistema. Učestalost invazivnog ili uznapredovalog karcinoma grlića materice se smanjuje a lokalizovanog ¨ in situ ¨ oblika se povećava za 2 % godišnje sa pomakom prema mladim starosnim grupama žena. Od raka grlića materice svake godine na teritoriji Srbije oboli oko 2200 žena a umire oko 650.
Epidemiološka zapažanja vezana za rak grlića materice datiraju još iz XIX veka kada je uočeno da se oboljenje češće pojavljuje kod prostitutki a retko kod časnih sestara i monahinja. U stručnoj literaturi navodi se preko 20 različitih faktora rizika za nastanak karcinoma grlića materice među kojima se izdvaja grupa najznačajnijih :
- rano stupanje u polne odnose
- velik broj seksualnih partnera
- infekcija humanim papiloma virusima ( HPV ) organa donjeg genitalnog trakta
- hronične infekcije genitalnih organa
- nizak socioekonomski status
- pušenje
- izbegavanje ginekoloških kontrola i Papanikolau briseva.

Intraepitelijalne neoplazije - promene koje prethode nastanku raka grlica materice
Rak grlića materice razvija se polako u periodu od 2-10 godina i po pravilu mu prethode ¨prekancerozna stanja¨ koja se stručno zovu intraepitelijalne neoplazije . Kod kasnijih uznapredovalih ili invazivnih stadijuma izlečenje se može očekivati kod 30 % bolesnica. Izbegavanje i uklanjanje riziko-faktora , redovni kontrolni ginekološki pregledi sa uzimanjem Papanikolau brisa 1 x svake 2 godine kao i rana dijagnostika i lečenje prekanceroznih stanja predstavljaju najvažnije preventivne mere u nastanku raka grlića materice.
Prekancerozne promene pločasto-slojevitog epitela koje prethode nastanku raka grlića materice dugi niz godina bile su poznate pod nazivom displazije i karcinom in situ. Naziv displazija prvi put je upotrebio Reegan 1953 godine. Ubrzo zatim uvedena je i podela na 3 stepena : blagu, umerenu i tešku displaziju. Osnovni problem ove terminologije je u tome što označava karcinom in situ kao teže oboljenje od displazije. Posledice se ogledaju u tome da su neke pacijentkinje nepotrebno agresivnije lečene dok su druge ostale bez nedovoljno opsežne hirurške terapije.
Termin intraepitelijalna neoplazija uveden je u kliničku praksu 1970 godine sa ciljem da objedini kontinuitet procesa koji se odvija u epitelu od najblažeg do najtežeg stepena. Podela na stepene od I - III u vezi je sa debljinom epitela koji zahvataju atipične ćelije ( hiperhromatična jedra, povečanje odnosa jedro-citoplazma ćelije ). Ovi stepeni označavaju se kao CIN - cervikalna intraepitelijalna neoplazija prvog I - zahvaćena donja 1/3 epitela, drugog II - zahvaćene donje 2/3 epitela i treceg III stepena - zahvaćena čitava debljina epitela . CIN III obuhvata ranije korišćene termine : displazija teškog stepena i karcinom in situ. Sve ove promene su preinvazivne jer je granica izmedu epitela i tkiva grlica materice - bazalna membrana - očuvana.
Podaci dobijeni novijim molekularnim istraživanjima ukazuju da postoje 2 a ne 3 oblika cervikalne intraepitelijalne neoplazije ili CIN-a. Tako je 1988 godine predložena nova citološka terminologija koja se naziva Bethesda sistem (TBS). Ona svrstava CIN 1 i polne bradavice - kondilome u celinu koja se zove skvamozna intraepitelijalna lezija niskog stepena - Low grade SIL a promene tipa CIN 2 i CIN 3 u drugi entitet ili skvamoznu intraepitelijalnu neoplaziju visokog stepena - High grade SIL.
Maligna oboljenja grlica materice

Uloga humanih papiloma virusa (HPV) u nastanku karcinoma grlica materice
Prema saznanjima kojima danas raspolažemo možemo reći da su karcinom grlića materice i njegovi prekurzori intraepitelijalne neoplazije CIN ili SIL, uzrokovani infektivnim agensom. Zur Hausen je 1977 godine prvi postavio hipotezu da su HPV uzročnici ovih oboljenja što je kasnije potvrđeno molekularno-biološkim ispitivanjima putem kojih su delovi virusne DNK identifikovani u genomu maligne ćelije. Delovi ovog virusnog genoma ili sekvence su zapravo proteini oznaceni kao E-6 i E-7. Oni inaktiviraju tumor supresor gene, proteine P - 53 i P - Rb, što rezultuje gubitkom kontrole rasta ćelije. Za početak bolesti neophodno je postojanje 2 uslova : patološke promene na grliću materice najčešce u vidu metaplazije koja predstavlja ulazno mesto za delove kancerogenog agensa i onkogene tipove HPV.

Do danas je otkriveno preko 90 razlicitih tipova HPV od kojih 22 tipa mogu izazvati promene na genitalnim organima žene. Prema onkogenom potencijalu, odnosno težini promena koje uzrokuju, humani papiloma virusi mogu se podeliti na 3 grupe :

- HPV sa niskim onkogenim potencijalom ( tip 6, 11 )
- HPV sa umerenim onkogenim potencijalom ( tip 31, 33, 35, 51, 52 )
- HPV sa visokim onkogenim potencijalom ( tip 16 i 18 )

U zavisnosti od metode koja se koristi u identifikaciji, prisustvo različitih tipova HPV evidentirano je u oko 90 % uzoraka intraepitelijalnih neoplazija i karcinoma grlića materice. U prilog potvrde da su HPV vodeći uzročnici raka grlića materice svedoče ispitivanja sprovedena na 1000 uzoraka karcinoma cerviksa iz 22 različite zemlje putem ¨ PCR ¨ metode. Prisustvo HPV-DNA potvrdeno je u 93 % ispitanih uzoraka a HPV tip 16 kao dominantan onkogeni tip virusa u 50 % pozitivnih nalaza.
Proučavanje HPV je veoma otežano jer se ne mogu kultivisati na standardnim virusološkim podlogama. U odsustvu kliničkih znakova bolesti prisustvo infekcije se teško može dokazati. Prenos infekcije ostvaruje se direktnim kontaktom sa inficiranom osobom koja ima kožne promene, seksualnim kontaktom i u toku porođaja. Prenos putem krvi do sada nije zabeležen. Inkubacioni period posle infekcije koji prethodi pojavi genitalnih promena traje od 3 nedelje do 8 meseci , u proseku 1-3 meseca. Glavni izvor infekcije su subkliničke nemanifestne promene koje se ne vide golim okom. Genitalna infekcija javlja se posle direktnog kontakta sa inficiranim epitelom a prenos je posebno olakšan ako osoba ima više seksualnih partnera. Spermatozoidi i srednji deo uretre - izvodne mokracne cevi , predstavljaju rezervoar za HPV. U toku vaginalnog porođaja može da se ostvari infekcija kod novorođenog deteta sa HPV 6 ili 11 i da izazove papilome larinksa .
Maligna oboljenja grlica materice

Skrinig i druge dijagnosticke metode u dijagnostici karcinoma grlica materice

[Слика: tabela3lq4.jpg]


U dijagnostici malignih promena uzima se citološki bris sa površine i iz kanala grlića materice koji predstavlja ¨skrinig¨ test za rano otkrivanje ćelijskih promena koje prethode karcinomu. Materijal se odmah fiksira a potom se pristupa bojenju po metodi Papanikolau. Posle bojenja sledi mikroskopska analiza čija se konačna ocena zasniva na morfološkim osobinama ćelija i celokupnom utisku koju pruža razmaz. Uzimanje brisa je bezbolno i traje veoma kratko. Svaka polno aktivna žena posle 17 -e godine trebalo bi barem 1 x svake 2 godine da prekontroliše Papanikolau bris.
Za uspešan pregled citološkog preparata po metodi Papanikolau neophodno je tehnički ispravno uzimanje brisa što uključuje dovoljan broj ćelija koje omogućavaju verodostojnu analizu. Papanikolau bris treba uzeti 5 - 7 dana posle seksualne apstinencije odnosno menstruacije a pre uzimanja brisa zabranjena su vaginalna ispiranja u cilju obezbeđenja dovoljnog broja ćelija. Citolog koji vrši pregled dužan je da u slučaju nedovoljnog broja ćelija za analizu vrati preparat na ponovno uzimanje. Procenat lažnih rezultata na teritoriji Srbije iznosi oko 30 %.
Citološki izveštaji saopštavaju se u formi opisa preparata pri cemu se koristi Papanikolau klasifikacija koja se svrstava u 5 grupa.
Papanikolau bris I i II grupa podrazumevaju uredan ili normalan nalaz. Grupa III je sumnjiv nalaz i zahteva lečenje eventualno prisutne upale grlića materice i kontrolu brisa kao i obavezan kolposkopski pregled. Ukoliko III grupa perzistira i pored lečenja ili su prisutne ¨sumnjive¨ kolposkopske slike potrebno je uzeti ciljanu biopsiju ili izvršiti kiretažu kanala grlića materice. Kada su prisutne IV ili V grupa indikovana je hitna biopsija. Primenom samo citološkog pregleda brisa sa grlića materice tačnost dijagnoze se postiže u 79 % slučajeva.
Kolposkopski pregled grlića materice je uz citološki Papanikolau bris primarni ¨skrining¨ metod u dijagnostici karcinoma grlića materice. Tačnost kolposkopije kao samostalne metode je 87 % a u zajednici sa citologijom 98 %.
Kolposkop je stereoskopski binokularni instrument kojim se pod uvećanjem 6 - 40 x posmatra sluzokoža grlića materice ali i ostalih organa donjeg dela genitalnog trakta - vulve i vagine. U rutinskoj primeni najviše se primenjuje uvećanje od 10 x a zeleni filter, kao dodatak, omogućava dijagnostiku finih promena na malim krvnim sudovima. Pre kolposkopskog pregleda površina koja se posmatra premazuje se sa 3-5 % rastvorom sirćetne kiseline ili 0,9 % fiziološkim rastvorom (NaCl). Kiselina dovodi do toga da tkivo nabubri, posebno abnormalni i cilindrični epitel, pa se lakše razlikuje od normalnog zdravog epitela. U primeni je čitav niz klasifikacija kolposkopskih nalaza a najviše se koristi Rimska klasifikacija iz 1990 godine koja sve kolposkopske slike deli u 5 grupa: normalan kolposkopski nalaz, abnormalni kolposkopski nalaz, kolposkopski sumnjiv invazivni karcinom, nezadovoljavajuci kolposkopski nalaz i raznovrsni kolposkopski nalazi.
U kolposkopiskoj dijagnostici poseban znacaj pridaje se abnormalnom nalazu kao mogucem markeru za ¨intraepitelijalne neoplazije - CIN ili SIL ¨. Klasifikacija abnormalnih kolposkopskih nalaza posmatra odvojeno promene unutar i izvan transformacione zone i ukljucuje sledece :
- Aceto-white epitel (ravan ili mikropapilaran)
- Punktaciju
- Mozaik
- Leukoplakiju
- Jod negativan epitel
- Atipicna vaskularizacija

U slučajevima kada je prisutan abnormalni kolposkopski nalaz koji je udružen sa III, IV ili V grupom Papanikolau citološkog brisa neophodno je uzeti bioptickin uzorak tkiva na patohistološku analizu u cilju potvrde ili isključenja CIN-a ili karcinoma grlića materice.
Preostale dijagnostičke metode obuhvataju primenu ciljane biopsije pod kontrolom kolposkopa, kiretažu kanala grlića materice i dijagnostičku konizaciju. Definitivna dijagnoza karcinoma grlića materice i CIN-a postavlja se tek posle histološkog pregleda bioptičkih uzoraka uzetih sa sumnjivih mesta. Indikacija za biopsiju je III-V grupa Papanikolau brisa i prisustvo abnormalnih (sumnjivih) kolposkopskih slika. Biopsiji prethodi Šilerova proba koja se sastoji u premazivanje površine grlica materice 1 % Lugolovim rastvorom joda. Mehanizam dejstva joda je bojenje zdravog epitela koji sadrži glikogen tamno braon bojom. Efekat je prolazan i traje do 15 minuta i nema dejstva na cilindrične ćelije koje ne sadrže glikogen. Na ovaj način se označavaju svetla neobojena mesta koja karakterišu prisustvo izmenjenog epitela koji ne sadrži glikogen odakle se uzima biopsija. Ukoliko je promena lokalizovana unutar kanala grlića materice i nije dostupna vizuelnom ili kolposkopskom pregledu a nalaz Papanikolau brisa uzetog iz unutrašnjosti kanala je III-V grupa, potrebno je sprovesti kiretažu kanala grlića materice i pregledati dobijeni materijal. Najagresivnija dijagnosticka metoda je konizacija koja podrazumeva isecanje dela grlića materice u obliku ¨kupe¨ koja zadire u kanal i istovremeno obezbeđuje najadekvatniji materijal za postavljanje tačne dijagnoze. Konizacija se u terapijske svrhe radi u cilju lečenja CIN-a ali ima primenu i kao dijagnostička metoda. Istovremeno, ona predstvalja i najširu formu biopsije grlića materice.
Maligna oboljenja grlica materice

Lecenje intraepitelijalnih neoplazija i karcinoma grlica materice

Terapija promena koje prethode pojavi karcinoma grlica materiće ( CIN i SIL-a) zasniva se na savremenim shvatanjima etiologije i patogeneze ovih obolenja kao i relativno dugom periodu njihove evolucije što pruža dobre mogućnosti za rano otkrivanje i efikasno lecčenje.
Tretman CIN 1 ili L-SIL promena bazira se na rezultatima HPV tipizacije. Ako u promeni nije zabeleženo prisustvo humanih papiloma virusa ili su prisutni samo oni sa niskim onkogenim potencijalom ( tip 6/11) promenu treba redovno kontrolisati. Ovo se posebno odnosi na mlade starosne grupe žena koje nisu ili pak žele da rađaju jer se oko 40 % slučajeva ove promene spontano povlaće. Ako se u lezijama otkriju HPV visokog onkogenog potencijala (tip 16/18) njih treba odmah lečiti. Terapija CIN 2 i 3 odnosno H-SIL lezija sprovodi se odmah jer se one izuzetno retko spontano povlače i progrediraju prema karcinomu .
Ako se, bez obzira na stepen težine promene, intraepitelijalne neoplazije ( CIN ili SIL ) otkriju u trudnoći potrebne su redovne kolposkopske kontrole svaka 2 meseca . Porođaj se može voditi vaginalnim putem a 6 nedelja posle ponavlja se kolposkopski i citološki Papanikolau pregled sa kontrolnom biopsijom. Izbor definitivnog terapijskog postupka vrši se na osnovu rezultata pregleda.
Cervikalne intraepitelijalne neoplazije ( CIN - SIL ) leče se operativnim tehnikama koje se dele u 2 grupe :
- Destruktivne tehnike kojima se u celini razara promena,
- Ekscizione tehnike kojima se odstranjuje deo grlića materice ili cela materica.

Izbor terapijske metode zavisi od histološkog stepena promene .

U destruktivne tehnike lecenja spadaju :
- Krioterapija
- Hladna koagulacija
- Elektrokoagulacija
- Laser vaporizacija

Ekscizione tehnike obuhvataju :
- Konizaciju nožem
- Konizaciju laserom
- Loop eksciziju
- Histerektomiju

Neoplazije tipa CIN 1 ili L-SIL lečimo destruktivnim metodama ukoliko je promena vidljiva u celini, ako ne ulazi u kanal grlića i nema sumnje na postojanje karcinoma i ukoliko postoje uslovi za redovno postoperativno praćenje. Promene tipa CIN 2 i 3 ili H-SIL leče se ekscizionim i retko destruktivnim tehnikama. Neophodno je da promena u celini bude otklonjena sa histološki potvrđenim negativnim ivicama na preparatu. Rizik ponovne pojave promene posle sprovedenog lečenja je velik ako promena nije otklonjena u celini odnosno ako nisu histološki potvrđene negativne ivice preparata. Ako je promena u celini otklonjena ili destruisana rizik od ponovnog javljanja iznosi oko 10 %.
Procena raširenosti raka grlića materice vrši se na osnovu ginekološkog i rektalnog pregleda kao i uz pomoć pomoćnih dijagnostičkih metoda : CT-snimak ili MRI-magnetna rezonanca male karlice, ultrazvučni pregled bubrega, Rentgenski snimak pluća, cistoskopski pregled mokraćne bešike i rektosigmoidoskopski pregled debelog creva. Prema aktuelnoj klasifikaciji međunarodnog udruženja ginekologa-opstetričara (FIGO), proširenost bolesti označava se u stadijumima ( St ) od I do IV.
Osnovni postupci u lečenju invazivnog ili uznapredovalog karcinoma grlića materice obuhvataju : konizaciju ( konicno isecanje ) grlića materice, histerektomiju (vadenje materice) i radikalnu histerektomiju sa odstranjenjem limfnih žlezda iz male karlice po metodi Wertheim-Meigs. U zavisnosti od dubine prodora maligne neoplazme, volumena tumora, uzrasta bolesnice i želje za rađanjem primenjuju se različite modifikacije ove osnovne ¨ hirurške šeme ¨. Prodor i širenje karcinoma izvan grlića materice na okolne organe u maloj karlici ( bocno vezivno tkivo, vagina, mokracna bešika, limfne žlezde ) kao i ponovna pojava tumora ( recidiva ) posle prvog hirurškog postupka leči se primenom zračne ili radioterapije kao samostalnog postupka ili u kombinaciji sa hirurškim zahvatima. U posebnim strogo određenim slučajevima dolazi u obzir primena veoma radikalnih operativnih zavata kada se hirurški odstrane svi organi male karlice ( egzenteracije ). U novije vreme sprovode se studije koje ispituju kratkotrajnu preoperativnu primenu kombinaovane cistostatske i zračne terapije kod početnog I B 2 stadijuma karcinoma grlića materice čiji je promer oko 4 cm u najvećem prečniku.

Metode prevencije
Metode ili postupci u prevenciji raka grlića materice obuhvataju uklanjanje ili svodenje na minimum postojećih faktora rizika za nastanak karcinoma. Najznačajniji postupci obuhvataju izbegavanje ranog stupanja u polne odnose ( do 18 god. ) i većeg broja seksualnih partnera, kontraceptivnu zaštitu primenom prezervativa, održavanje redovne seksualne higijene i lečenje prisutnih genitalnih infekcija. Posebno je bitno sprovođenje redovnih ginekoloških pregleda barem 1 x u 2 godine sa kolposkopskim pregledom i uzimanjem Papanikolau citološkog brisa. Neophodno je istovremeno lečenje svih prisutnih infekcija genitalnog trakta kod oba partnera.

Zakljucak
* Intraepirtelijalne neoplazije ( CIN ili SIL ) prethode nastanku raka grlića materice od koga svake godine u Srbiji oboli preko 2000 žena.
* Intraepitelijalne neoplazije i rak grlića materice u oko 90 % slucajeva uzrokovani su infekcijom humanim papiloma virusima .
* Najznačajniji faktori rizika za nastanak raka grlica materice ukljucujuju : rano stupalnje u polne odnose, veći broj seksualnih partnera, infekciju sa HPV visokog onkogenog potencijala (tip 16/18) i izbegavanje redovnih ginekoloških pregleda.
* Metode prevencije obuhvataju uklanjanje riziko-faktora i sprovodenje redovnih ginekoloških i kolposkopskih pregleda sa uzimanjem citološkog Papanikolau brisa svake 2 godine.
* Rizik ponovne pojave bolesti na grliću materice posle potpunog lecenja CIN-a ili SIL-a iznosi 10 %.
[Слика: Dojka%2072%20dpi.jpg]


Opis
Zloćudni tumor dojke, najčešći zloćudni tumor kod žena, bolest je kod koje se maligne stanice nalaze u tkivu dojke. Svaka dojka ima 15 do 20 režnjeva, koji imaju manje odsječke, lobule. Tanke cijevi nazvane duktusi povezuju režnjeve i lobule.
Najčešći tip zloćudnog tumora dojke je duktalni zloćudni tumor. Nalazimo ga u duktalnim stanicama.
Zloćudni tumor koji nastaje u režnjevima ili lobulima naziva se lobularni zloćudni tumor. Lobularni zloćudni tumor češće nalazimo u obje dojke nego je to slučaj u drugih vrsta zloćudnih tumora dojke. Inflamatorni zloćudni tumor dojke je najrjeđa vrsta zloćudnog tumora dojke. Kod ove bolesti dojka je topla, crvena i natečena.
Nasljedni zloćudni tumor dojke čini otprilike 5 do 10 posto svih zloćudnih tumora dojke. Geni u stanicama nose informaciju koja je primljena od roditelja oboljele osobe. Ustanovljeno je da postoji nekoliko promijenjenih gena kod nekih od bolesnica sa zloćudnim tumorom dojke. Rođaci bolesnica sa zloćudnim tumorom dojke koji su nosioci ovih promijenjenih gena imaju veću mogućnost da se kod njih razvije zloćudni tumor dojke ili ovarija. Razvijeni su testovi koji mogu odrediti tko ima tu genetsku promjenu mnogo prije nego se zloćudni tumor pojavi.

Kod koga postoji rizik
Nedavno su dva gena BRC1 i BRC2 povezana s nasljednim zloćudnim tumorom dojke. Utvrđen je cijeli niz drugih predisponirajućih čimbenika, uključujući prekomjernu težinu, rani početak menstrualnog ciklusa, kasno rađanje kao i odsutnost rađanja. Zloćudni tumor dojke može se javiti i kod muškaraca, ali je kod njih mnogo rjeđi. Statistike pokazuju da će se kod jedne od 8 ili 9 žena razviti zloćudni tumor dojke u nekoj životnoj dobi.
Rizik se povećava eksponencijalno nakon tridesete godine života. Prosječna životna dob žena u kojih je uspostavljena dijagnoza zloćudnog tumora dojke je 60 godina. Općenito, stopa zloćudnih tumora dojke je niža u nerazvijenim zemljama i viša u razvijenijim zemljama (s izuzetkom Japana gdje je stopa prilično niska).
Drugi čimbenici rizika uključuju zloćudni tumor dojke u obiteljskoj anamnezi, posebno kod majke ili rođakinja, u anamnezi dijagnosticirani zloćudni tumori dojke u prošlosti, zloćudni tumor ovarija, zloćudni tumor uterusa ili debelog crijeva, rani početak menstruacije (početak menstruacije prije 12 godina života) i/ili kasna menopauza (nakon 55 godine), bez trudnoća ili prva trudnoća nakon tridesete godine života, izlaganje zračenju. Postmenopauzalna terapija estrogenom i korištenje oralnih kontraceptivnih sredstava (kao što su estrogena i progesteronska oralna kontraceptivna sredstva) smatrala su se mogućim čimbenicima rizika, ali većina sadašnjih studija ne potvrđuje takav rizik.
Istraživanja daju naslutiti da prehrana kod pojedinaca može imati utjecaj na mogućnosti dobivanja nekih vrsta zloćudnih tumora. Izgleda da je veća mogućnost da se zloćudni tumor dojke razvije kod žena čija prehrana sadrži vrlo visok postotak masnoće. Kod starijih žena sa prekomjernom težinom također postoji veći rizik. Neki znanstvenici vjeruju da prehrana s malom količinom masnoće, uzimanje dobro izbalansiranih obroka sa mnogo voća i povrća i održavanje idealne težine mogu smanjiti rizik kod žene.
Postoje također ispitivanja koja sugeriraju nešto veći rizik od zloćudnih tumora dojke u žena koje konzumiraju alkohol, te se čini da rizik raste sa količinom konzumiranog alkohola.
Još se uvijek ispituje mogućnost povezanosti prehrane i pojave zloćudnih tumora dojke.

Simptomi

* kvržica ili veća masa u dojci primijećena kod samopregleda dojki, obično bezbolna, čvrsta do tvrda sa nepravilnim rubovima,
* kvržica ili veća masa u pazušnoj jami,
* promjena u veličini ili obliku dojke,
* iscjedak iz bradavice, obično krvava ili bistra do žuta tekućina, može izgledati kao gnoj,
* promjena boje ili opipa kože na dojci, uvučena bradavica ili areola, naborane ili ljuskave, izgled narančine kore,
* crvenilo,
* pojačane/naglašene vene na površini dojke,
* moguća (kod uznapredovale bolesti) pojava ranica na koži,
* promjena u izgledu ili osjećaju bradavice, uvučena (retrakcija dojke), povećanje ili svrbež,
* nelagodnost u dojci samo na jednoj strani,
* povećanje dojke samo na jednoj strani,
* bol u kostima,
* gubitak težine,
* nateknuće ruke,
* bol u dojci.

Stadiji zloćudnih tumora dojke

Stadij I
Promjer tumora manji od 2 cm, čvorići nisu involvirani, nema udaljenih metastaza.

Stadij II
Promjer tumora manji od 5 cm, čvorići nisu fiksirani, nema udaljenih metastaza.

Stadij III
Promjer tumora veći od 5 cm, invadira kožu ili je pričvršćen na stjenku prsiju, ili primijećeni supraklavikularni (iznad ključne kosti) čvorići, bez udaljenih metastaza.

Stadij IV
Tumor s udaljenim metastazama

Koje pretrage će liječnik napraviti?
Liječnika treba posjetiti ukoliko se primijete promjene na dojkama.
Liječnik može potvrditi prisustvo promjena na dojkama koje je zamijetila bolesnica. Liječnik pažljivim opipavanjem (palpacijom) kvržice i tkiva koje je okružuje može donijeti brojne zaključke vezane uz samu dijagnozu. Benigne kvržice često su drugačije na opip od kanceroznih kvržica.
Liječnik može sugerirati da se podvrgnete mamografiji. Mamogram je poseban rendgenski pregled dojke koji može otkriti tumore koji su premali da bi se mogli osjetiti opipom. Ukoliko se pronađe kvržica u dojci, liječnik će možda trebati uzeti uzorak kvržice i pogledati je pod mikroskopom kako bi ustanovio postoje li kancerozne stanice. Ovaj se postupak naziva biopsija. Ponekad se biopsija vrši tako da se igla uvuče u dojku i iz nje se izvadi nešto tkiva. Ukoliko biopsija pokaže da zloćudni tumor postoji, važno je izvršiti neke testove na stanicama samog tumora (to su tzv. testovi estrogenih i progesteronskih receptora).
Testovi estrogenih i progesteronskih receptora mogu uputiti na to imaju li hormoni utjecaj na način rasta zloćudnih tumora. Oni također mogu pružiti informaciju o tome može li se tumor ponoviti, recidivirati nakon liječenja. Rezultati pomažu liječniku kako bi odlučio da li koristiti hormonsku terapiju za zaustavljanje rasta zloćudnih tumora. Tumorsko tkivo treba odnijeti u laboratorij radi estrogenih i progesteronskih testova u vrijeme kada je izvršena biopsija zbog toga što će možda biti teško dobiti dovoljno kanceroznih stanica kasnije, iako se novije tehnike ispitivanja mogu primijeniti na tkivu koje nije svježe.

Ultrazvuk

Može pokazati je li kvržica čvrsta ili je napunjena tekućinom.

Termografija

Pretraga bazirana na razlici u temperaturi normalnog i kanceroznog tkiva.

Aspiracijom ili biopsijom iglom same kvržice dobit će se tekućina što će ukazati na cistu ili će se dokazati čvrsta nakupina koja može, ali i ne mora biti zloćudni tumor. Biopsija izvršena iglom donosi stanice direktno iz tumorskog tkiva radi evaluacije (može biti izvršena zajedno s aspiracijom pomoću igle). Dobiveni materijal bit će poslan u laboratorij.

Liječenje
Terapija izbora i sama prognoza bolesti ovise o stadiju zloćudnog tumora (je li on samo u dojci ili se proširio i na druga mjesta u tijelu), vrsti zloćudnog tumora dojke, izvjesnim karakteristikama tumorskih stanica i je li zloćudni tumor nađen i u drugoj dojci. Ženina dob, težina, menopauzalni status (ima li žena još uvijek menstruaciju) i opće zdravstveno stanje također mogu imati utjecaj na prognozu i izbor liječenja.

Pregled
Izbor početnog liječenja bazira se na opsegu i agresivnosti bolesti. Trenutačno se na zloćudni tumor dojke gleda kao na sistemsku bolest koja zahtijeva kako lokalno tako i sistematsko liječenje.

* Lokalno liječenje može uključivati uklanjanje kvržice (lumpektomija), mastektomiju (djelomičnu, cjelokupnu ili radikalnu sa resekcijom aksila) i terapiju zračenjem, a sve usmjereno na dojku i tkivo koje je neposredno okružuje.
* Sistematsko liječenje uključuje kemoterapiju i hormonsku terapiju, koja cirkulira lijekove i hormone kroz cjelokupno tijelo u pokušaju da eliminira tumorske stanice koje mogu biti prisutne u udaljenim dijelovima tijela.
* Većina žena podvrgnuta je kombinaciji liječenja koja uključuje kirurški zahvat, zračenje, kemoterapiju i/ili hormonsku terapiju. Sadašnje preporuke za potencijalno izlječiv zloćudni tumor dojke obično sugeriraju da je najbolje primarno liječenje parcijalna mastektomija plus resekcija aksila i terapija zračenjem.

Kirurški zahvat
Operativni zahvati koji se izvode su:

* Poštedni operativni zahvat sa ciljem očuvanja dojke;
* Lumpektomija/uklanjanje kvržice (nekad se naziva ekscizijska biopsija ili široka ekscizija) je uklanjanje kvržice u dojci i odstranjenje nešto okolnog tkiva. Nakon operacije obično slijedi terapija zračenjem preostalog dijela dojke. Većina liječnika obično uklanja i neke od limfnih čvorića u pazušnoj jami.
* Djelomična ili segmentalna mastektomija je uklanjanje zloćudnih tumora kao i nešto tkiva dojke oko tumora i unutrašnje stijenke grudnih mišića ispod tumora. Obično se uklanjaju neki limfni čvorići u pazušnoj jami. U većini slučajeva nakon toga slijedi terapija zračenjem.
* Sveukupna ili jednostavna mastektomija je uklanjanje kompletne dojke. Nekad se uklanjaju i limfni čvorići ispod ruke.
* Modificirana radikalna mastektomija je uklanjanje dojke, mnogih limfnih čvorića ispod ruke, unutrašnje stijenke na mišićima prsiju, a ponekad i dio mišića prsne stijenke. To je najčešća operacija kod zloćudnih tumora dojke.
* Radikalna mastektomija (također se naziva Halstedova radikalna mastektomija) je uklanjanje dojke, prsnih mišića i svih limfnih čvorića pod rukom. Tijekom mnogo godina ovo je bila najviše korištena operacija, ali se sada koristi samo kad se tumor proširio na prsne mišiće.

Lijekovi
Kemoterapija se može koristiti kao sistemska terapija kod bolesnika sa izlječivim zloćudnim tumorom dojke. Hormonalna terapija uključuje korištenje antiestrogenih lijekova (kao što je tamoksifen), koji se može prepisati pojedincima kod kojih su ustanovljeni zloćudni tumori koji ovise o estrogenu.
Ukoliko testovi pokažu da stanice zloćudnih tumora dojke imaju estrogene receptore i progesteronske receptore, može se dati hormonska terapija. Hormonska terapija se koristi kako bi se promijenio način na koji hormoni u tijelu potpomažu rast zloćudnih tumora. To se može učiniti korištenjem lijekova koji mijenjaju način na koji hormoni djeluju ili operacijom da bi se odstranili organi koji produciraju hormone, tj. jajnici/ovariji. Hormonska terapija antiestrogenskim lijekovima često se daje bolesnicima sa ranim stadijima zloćudnih tumora dojke. Ujedno ista terapija može djelovati na stanice u cijelom tijelu i može povećati šanse dobivanja zloćudnog tumora uterusa. Trebalo bi svake godine posjetiti liječnika radi pregleda zdjelice. Liječnika treba obavijestiti što je prije moguće o bilo kakvom vaginalnom krvarenju, koje nije menstrualno krvarenje.
Biološka terapija pokušava potaknuti tijelo na borbu protiv zloćudnih tumora. Ona koristi tvari koje stvara samo tijelo ili su napravljeni u laboratoriju kako bi se stimulirala, upravljala ili povratila prirodna obrana organizma protiv bolesti. Biološka terapija zove se još i imunoterapija i za sada se najčešće primjenjuje u kliničkim studijama.
Ukoliko će se kod bolesnice izvršiti mastektomija, može se razmotriti rekonstrukcija dojke (plastika dojke). To se može učiniti u vrijeme mastektomije ili kasnije, poslije zahvata. Dojka se može napraviti sa vlastitim tkivom bolesnice (ne tkivo dojke) ili korištenjem implantata. Mogu se koristiti različite vrste implantata.

Prevencija
Mnogi se čimbenici rizika ne mogu kontrolirati, što znači da primarna prevencija u ovom slučaju nije učinkovita. Međutim, sekundarna prevencija, rano otkrivanje i odgovarajuće liječenje, može se provoditi kroz rutinski samopregled dojke, počinjući nakon navršene dvadesete godine i podvrgavanjem mamografiji nakon 40. godine života. Treba napomenuti da sadašnja istraživanja procjenjuju učinkovitost lijeka tamoksifena u sprječavanju zloćudnih tumora dojke kod žena koje u obiteljskoj anamnezi imaju tu bolest. Trenutno se tamoksifen koristi za liječenje bolesnica sa zloćudnim tumorom dojke.

Komplikacije
Čak i sa agresivnim i prikladnim liječenjima, rak dojke često metastazira na udaljena mjesta kao što su pluća, jetra i kosti. Stopa lokalnog ponovnog izbivanja je oko 5 posto nakon totalne mastektomije i resekcije aksile kada se ustanovi da limfni čvorovi nisu bili pozitivni tj. zahvaćeni. Stopa lokalnog recidiva je 25 posto kod onih sa sličnim liječenjem kod kojih je ustanovljeno da su limfni čvorovi bili zahvaćeni.

plivazdravlje.hr
Dojke: budite brži od lekara

Kod svake osme žene se pojavljuje malignitet na dojci. Opaka bolest ne razlikuje godine, napada od dvadesete do osamdesete. Jedini način da se spreče loše posledice jesu redovne lekarske i samokontrole svakog meseca. "Viva" Vam daje recept kako da ih proveravate u kućnim uslovima
Svaki lekar će reći da je dojka najdostupniji organ za pregled. I pored toga, to je mesto sa najviše rizika po zdravlje. Odnosi najviše života.

Maligno obolenje dojke je najčešći malignitet u ženskoj populaciji. U svetu se svake godine registruje više od dva miliona novih obolenja. Praktično, svaka osma žena je ugrožena.

Mi ne zaostajemo mnogo za razvijenim svetom. Ali, mnogo više zanemarujemo ovaj ogromni rizik.
Specijalista opšte medicine , dr Ana Nikolovski, ukazuje da nasledni faktor u velikoj meri određuje da li će se pojaviti maligno obolenje. Ukoliko je više članova iz ženskog dela porodice imalo malignitet na dojci, to je i veća mogućnost da se ono pojavi. Posle pedesete, šezdesete godine života gubi se uticaj ovog genetskog faktora. U izuzetno ritzičnu grupu spadaju i žene koje su vrlo rano dobile menstruaciju, pre 13. godine, zatim one koje su kasno rađale (posle 32, čak i 35. godine.) Žene sa više dece i koje su ih dojile u mnogo manjoj meri će biti izložene mogućnosti da im se stvori malignitet na dojci.

Ova opaka bolest praktično ne razlikuje godine. Pojavljuje se od dvadesete do kraja života. Najbrojniji su slučajevi između 35. i 55, ali to je i najbrojnija populacija. Najmanje pojavljivanje se beleži u uzrastu od 20. do 25. godine.
Jedini način da se zaustave ili spreče loše posledice, kao i da se poveća procenat izlečenja, jesu redovne lekarske i samokontrole svakog meseca. Trudnice i dojilje ne treba da brinu. Žene u godinama, opterećene genetskim faktorom, kao i one na nekakvoj hormonskoj terapiji moraju izuzetno da se paze. Posle dvadesete treba da odlaze bar jednom godišnje na pregled kod lekara - opšte prakse, ginekologa ili onkologa. Tamo će da se uradi klinički i ultrazvučni pregled. Sa navršenih trideset preporučuju se dva pregleda godišnje.
Kod visokorizičnih grupa prva mamografija se vrši posle četrdesete godine, a kod onih drugih deceniju kasnije. To je samo u slučaju ako je žena potpuno zdrava. Svetska zdravstvena organizacija insistira da se mamografija radi jednom godišnje. Kod nas se to čini svake druge, treće, čak i na pet godina. Problem je nedostatak modernih aparata. U Srbiji se mamografija obično kombinuje sa ultrazvukom.
- U našem Domu zdravlja imamo stalne pacijentkinje koje dolaze na pregled dojke - objašnjava doktorka Nikolovski. - Međutim, znamo da većina žena preglede vrši stihijski. Uglavnom ih dovodi strah. Radimo ultrazvuk, klinički pregled dojke, mamografiju, takođe i punkciju promena i patocitološki pregled dobijenog sadržaja. Na vrhu svih ovih dijagnoza je i magnetna rezonanca dojke. Takođe, kao obaveznu prevenciju preporučujemo i da žene same sebe kontrolišu. Za to je potrebno samo 15 minuta svakog meseca, upornost da se istraje i dobra koncentracija.

Svaka žena mora svakodnevno u kupatilu da proverava svoje dojke. Da utvrdi da li ima ulegnuća ili brežuljaka na koži, da vidi da li se bradavica uvlači ili se pojavilo zadebljanje, da uoči promenu pigmenta, kao i pojavu sekreta. Sve to, kao i nekakve grumuljice, signal su da se odmah ide kod lekara. Pri takvim samokontrolama obratite posebnu pažnju i na pazuh, da li se pojavilo nešto. Može da se desi da na dojci i u njoj nema ništa, a da "jama" bude puna. Pazite: to su izuzetno opasni maligniteti.

Pet zlatnih pravila

Samopregled dojke se vrši jednom mesečno, devetog dana po dobijanju menstruacije. Žene u menopauzi same određuju dan kad će da se pregledaju.
1. Skinite se do pola i stanite pred ogledalo. Stavite ruke na bokove. Posmatrajte svoje dojke. Gledajte bradavice (da li su uvučene ili suviše izbačene) njihovu simetriju i boju. Gledajte i kakva je koža: da li je glatka, rapava, ima li promene pigmenta, da li je negde ulegla ili se nešto na njoj povećalo. Registrujte da li su dojke simetrične ili ne. Zna se da su one uvek asimetrične, ali je tako od početka. Ako su u međuvremenu postale gotovo istovetne, odmah posetite lekara.
2. Posmatrajte dojke sa rukama spojenim iza glave. Pratite iste parametre. U tom položaju neke stvari će jasnije da se vide.
3. Lezite na leđa. Stavite manje jastuće ispod plećke na strani dojke koju gledate. Ta ruka je iza glave. Drugom rukom ispipajte dojku. Prsti su ispruženi, ravni. Kružnim pokretima, suprotno od kazaljki na satu, jagodicama krenite lagano da pipate od baze do samog vrha. Pritisak je vrlo blag. Učinite isto i sa drugom dojkom.
4. Na isti način, sa jastučetom ispod lopatice, ispipajte i deo prema pazuhu. Ovaj pregled će Vam dati jasnu sliku da li su se pojavile neke promene u odnosu na prošli mesec.
5. Nežno pritisnite bradavicu palcem i kažiprstom. Ako nema nikakvog sekreta možete da odahnete.

politika
Страница: 1 2
Референтни URL